Blanketter

Alla blanketter finns i pdf-format och går att fylla i direkt på datorn. Om du har problem att fylla i blanketten på datorn bör du kontrollera att du har senaste versionen av acrobat reader installerad. Acrobat reader kan du hämta hem här.

​

Om du vill beställa hem en blankett gör du det genom din patientnämnd.

 

​

Blanketter för dig som vill anmäla en skada

​

Skadeanmälningsblankett (pdf, fylls i på datorn och skrivs sedan ut)

Skadeanmälningsblankett (pdf, skrivs ut och fylls i för hand)

English claims report (pdf, interactive form)

English claims report (pdf)

 

Anmälan skickas med post till:

Patientförsäkringen LÖF

Box 17830

118 94 Stockholm

 

Fullmakter

För ombud till patient som vill göra skadeanmälan till patientförsäkringen

Fullmakt för ombud (pdf, fylls på i datorn och skrivs sedan ut)

Fullmakt för dödsbo (pdf, fylls på i datorn och skrivs sedan ut)

 

 

Blanketter för vårdgivare

 

Läkarutlåtande - För läkare/tandläkare som ska göra ett utlåtande om en anmäld skada

För läkare/tandläkare

Kom ihåg att ladda hem en ny blankett från vår hemsida varje gång du ska fylla i ett utlåtande för att säkerställa ett du har den senaste versionen av blanketten.

Läkarutlåtande (pdf, fylls på i datorn och skrivs sedan ut)

Tandläkarutlåtande (pdf, fylls i på datorn och skrivs sedan ut)

Så fyller du i läkarutlåtande

Sammanställning över klinikkoder (kombikakoder)

 

Invaliditetsintyg - För läkare/tandläkare som ska avrapportera kvarstående besvär

Invaliditetsintyg (pdf, fylls i på datorn och skrivs sedan ut)

Handskada - Invaliditetsintyg (pdf, fylls i på datorn och skrivs sedan ut)

Ögonskada - Invaliditetsintyg (pdf, fylls i på datorn och skrivs sedan ut)

​

​